Perşembe, Temmuz 22, 2021
Ana Sayfa SEKTÖREL BULUŞMALAR Dr. Onursal Ünal ile Havacılık ve Kriz Yönetimi ile İlgili Söyleşi #4

Dr. Onursal Ünal ile Havacılık ve Kriz Yönetimi ile İlgili Söyleşi #4

Dr. Onursal Ünal ile Havacılık ve Kriz Yönetimi ile ilgili söyleşi serimizin ilk bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Dr. Onursal Ünal ile Havacılık ve Kriz Yönetimi ile ilgili söyleşi serimizin ikinci bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Dr. Onursal Ünal ile Havacılık ve Kriz Yönetimi ile ilgili söyleşi serimizin üçüncü bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Diğer iki model:

İsviçre Peyniri Modeli

Örgütlerde kazaların nasıl meydana geldiğini gösteren teorik bir modeldir. Model hem örgütsel hiyerarşiye hem de insan hatasına odaklanmaktadır. Tipik bir kazanın, organizasyon hiyerarşisindeki tüm seviyelerde yapılabilecek birkaç insan hatasının artık bu kazayı kaçınılmaz hale getireceği varsayımına dayanır. 

İsviçre Peyniri Modeline göre, havacılık gibi karmaşık sistemlerde çeşitli savunma katmanları (“engeller” olarak da bilinir) devreye girmektedir. Bir sorunun tek bir sebebi, yani görünen bir sebebi olması nadiren rastlanan bir durumdur. Emniyet tedbirlerindeki ihlaller, işletmelerin üst seviyelerinde alınan kararlardaki bir gecikme kaynaklı olabilir ve bu durum bazı çalışma koşullarında (örtük sebepler olarak da bilinir) aktive olana kadar sessizce uykuda kalabilir. Bu tür özel koşullar altında, emniyet tedbirlerinin son katmanlarını ihlal eden şey, operasyonel düzeydeki insan hataları (aktif kazalar veya görünen sebepler) olmaktadır. Rasyonel Modele göre tüm kazaların sebebi hem görünen sebepler hem de örtük sebeplerin bir bileşimidir (Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), 2018). Bu model Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü’nün (ICAO) insan faktörü dokümantasyonuna ve eğitim politikasına entegre edilmiştir.

İsviçre Peyniri Modelinin tehditleri, yani örtük sebepleri şunlardır:

  • Organizasyonel faktörler
  • Emniyetsiz yönetim
  • Emniyetsiz davranış zemini
  • Emniyetsiz davranış

Model şu adımları içeren zincirleme şekilde açıklanabilir:

  • karar vericiler uçak satın alımında kötü (yanlış) kararlar almış olabilirler
  • hat yöneticileri hızlı karar aldırma yönünde baskı kurmuş olabilir (hat yönetimi hataları)
  • pilotlar stres yüklü bir örgütsel iklimde, güvensiz bir kültürde ve dinlenmeye az zaman ayırabildiklerinde (ön koşullar) ile başa çıkmaya çalışırken kendilerini baskı altında hissetmiş olabilirler
  • kaza geçiren pilotun, kazadan üç saniye önce diğer bir takım görevlerle dikkati dağılmış olabilir(güvensiz davranış)
  • uçak sistemleri tehlike ikaz konusunda yetersiz kalmış olabilir (yetersiz önlem)

Aktif arızalar, anında olumsuz etkisi olan her tür hata ve kural ihlali içeren eylem veya eylemsizliktir. Bunların güvensiz eylemler olarak görülmesi gereği tecrübeyle sabittir. Aktif arızalar sınır birim çalışanları ile ilişkilidir ve zararlı sonuçlar doğurabilmektedir.

Zarar veren bir sonucu oluşturan gizli (örtük) sebepleri sistemde mevcut olabilir. Örtük sebepler uzun süre harekete geçmeyip herhangi bir sonuç doğurmayabilir. Başlangıçta, bu örtük sebepler zararlı olarak algılanmaz, ancak belirli koşullar altında operasyonel seviyedeki önlemleri aşar duruma geldiklerinde fark edilirler. Olayın olduğu an ve yerde olmayan insanlar bile bu sebeplerin faili olabilir. Sistemdeki gizli sebepler şunlar olabilir: Emniyet kültürü, ekipman seçimi, prosedür tasarımı, çelişkili örgütsel hedefler; kusurlu organizasyon sistemleri; yönetim kararları.

“Örgütsel kaza” paradigması, bu gizli sebepleri birey kaynaklı hataları minimize etmek adına sistem çapında ele alır. Gizli sebeplerin iyi niyet kaynaklı olduğunu vurgulamakta yarar vardır.  Şunu belirtmek gerekir ki, gizli koşullar iyi niyetle ortaya çıkar. Örgütte karar vericilerin genellikle sınırlı kaynakları,  çelişen öncelikleri ve maliyetleri dengelemesi gerekmektedir. Büyük işletmelerde karar vericilerin günlük olarak aldığı kararlar farkında olmadan zararlı bir sonuç doğurabilir (Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), 2018).

“İsviçre Peyniri” Modeli, önceden bir kaza veya tehlikeye maruz kalmış bireylerin hangi örgütsel sebeple bunu yaşadığını ortaya koyması bakımında hem hükümete, hem de hizmet sağlayıcılara analiz kılavuzluğu yapabilecek niteliktedir. Bu model, Emniyet Risk Analizi (SRM), emniyet gözetimi, iç denetim, değişim yönetimi ve emniyet soruşturması sırasında uygulanabilir. Bu durumların her birinde model, örgütteki hangi önlemlerin etkili olduğunu, hangisinin ihlal edilebileceğini veya ihlal edildiğini ve sistemin hangi noktalarda ek önleme başvurması gerektiğini ortaya koyar.

İnsan Faktörleri Kaza Sınıflandırma Sistemi (HFACS – Human Factors Accident Classification System)

Wiegmann ve Shappell tarafından geliştirilen HFACS büyük ölçüde Reason’un İsviçre Peyniri Modeline dayanmaktadır. İlk olarak ABD Hava Kuvvetleri tarafından havacılıkta insan faktörlerini araştırmak ve analiz etmek için kullanılmıştır. Bu yaklaşımda insan hatası kazanın nedeni olarak görülmekten çok örgütte çok daha büyük bir sorunun belirtisi olarak görülmektedir (Wiegmann ve Shappell, 2000). HFCA’nın amacı kusuru ele almak değil, altında yatan nedensel faktörleri anlamaktır. HFCA modeli Reason’ın modelini geliştirip daha uygulamaya taşıyarak insan hatalarını dört seviyede gerçekleşen 19 kategoriye ayırmaktadır.

Örgütsel Etkiler

Üst yönetimin aldığı yanlış kararlar, denetim uygulamaları kadar operatörlerin eylemlerini de doğrudan etkiler. Ne yazık ki, bu tip örgütsel hataları tespit edebilecek bir yapının olmaması nedeniyle emniyet uzmanları tarafından genellikle fark edilmemektedirler. Genel olarak, tespit edilmesi en zor olan örgütsel hatalar; kaynak yönetimi, örgüt iklimi ve operasyonel süreçlerle ilgili olanlardır.

Emniyetsiz Denetim

Pilot / operatöre ilişkin bu nedensel faktörlere ek olarak Reason (1990) emir komuta zincirini destekleyen olay zincirini açıklamaya çalışmıştır. Bu nedenle, HFACS güvenli olmayan denetimi dört kategoriye ayırır:  yetersiz denetim, planlı uygunsuz operasyonlar, bilinen bir sorunun düzeltilememesi ve denetim ihlalleri.

Emniyetsiz Eylemleri Oluşturan Koşullar

Emniyetsiz uçuş ekibi koşulları iki ana bölümde toplanır: operatörlerin standart altı koşulları ve yaptıkları standart altı uygulamalar.

Emniyetsiz Eylemler

Emniyetsiz eylemler iki grupta toplanabilir: hatalar ve ihlaller. Genel olarak hatalar, amaçladıkları sonuca ulaşamayan bireylerin zihinsel veya fiziksel aktivitelerinin ifadesidir. İnsanların doğası gereği hata yapmaya meyilli olduğu gerçeği göz önüne alındığında, emniyetsiz eylemlerin pek çok kazanın sebebi olduğu gerçeği pek de şaşırtıcı olmayacaktır. Öte yandan ihlal; uçuş emniyetini düzenleyen kurallar ve düzenlemelerin kasıtlı ve bilinçli olarak dikkate alınmaması durumudur. Bu korkunç ve tamamen “önlenebilir” emniyetsiz eylemlerin tahmini ve önlenmesi halen yöneticilerin ve araştırmacıların gözünden kaçmaktadır (HFACS Inc., 2019).

HFACS proaktif bir yaklaşımla tekrar eden eğilimleri belirlemek için eski olayları analiz edebilir.

DİĞER HABERLER